Stáž RA v Akureyri Hospital, Island 1/2019

Úvod

Když jsem se rozhodla vyjet v rámci studia na zahraniční pobyt, ukázalo se, že pro radiologické asistenty je to mírně komplikované. Erasmus studijní v našem případě smysl spíše nemá (neexistují předměty, které by se mohly uznat) a pracovní, např. freemover, se musí domlouvat po vlastní ose. Přesto po nějaké době internetového bádání jsem objevila Erasmovou skupinu ryze pro radiologické studenty, která funguje na 3 měsíce jako studijní pobyt s konkrétním tématem a prací v nemocnici. V roce 2018 skupina byla nefunkční, teď opět začala fungovat. Snažila jsem se obepisovat postupně nemocnice ze seznamu, ale domluva vždy ztroskotala na tom, že neexistuje smlouva z České strany, případně už mají na celý rok 2019 plno. Nahodile jsem napsala mimo seznam do 2 nemocnic na Islandu – v Reykjavíku bylo plno, ale z Akureyri mi odepsali po měsíci, že by místo měli a dořešili jsme detaily.

Před odjezdem

Pobyt jsme domlouvali v rámci programu Freemover – 4 týdny v nemocnici, prvně musela Islandská strana navrhnout Training agreement, který mi fakulta schválila a ten s dalšími dokumenty jsem musela doložit do žádosti o stipendium (výběrové kolo bylo ukončeno 15. 1. a za měsíc přišlo potvrzení o přijetí a vyřizování převodu stipendia). Islandská strana mi zajistila zadarmo ubytování v domě, který nemocnice vlastní (jeden pokoj, další dva obývali spolubydlící a měli jsme společné sociální zařízení a kuchyň). Domlouvali jsme, jaké nároky jsou kladeny na studenty zde, aby stáž byla co nejpodobnější a nejpřínosnější. Islandské straně jsem pak musela doložit životopis, výpis známek, fotku na průkazku (nakonec jsem měla univerzální průkaz studenta), očkování, testy na MRSA. Na MU jsem musela vyplnit krátkodobý odjezd na studijní pocit, čímž mi bylo zaplaceno školou pojištění a uzavřít semestr dříve.

Obecné informace

V nemocnici jsou pracovní směny od 8 do 15.30, 15.30 – 23 a 23 – 8 hodin. To je obecně – radiologičtí asistenti to mají ale jinak. Začíná se v 8 a pak záleží, jestli je pracovník před či po noční. Někdo končí ve 14, někdo v 15 a někdo v 16. Nebo jsou směny různě dělené – od 8 do 15 a pak pokračování od 17 atd. Noční směna, potažmo odpolední a víkendová probíhá jinak. Pracovník není v nemocnici, ale tzv. na zavolání. A tento jeden obsluhuje vše – RTG, CT, příp. akutní MR. Po této noční mají 11 hodin volna na vyspání nehledě na to, kolikrát v nemocnici byli. Dojezdový čas jako takový stanoven není, ale mluví se o asi 45 minutách. Volá se totiž pouze k akutním případům – když přijde o víkendu pacient, kterého už několik dní něco bolí a dříve se mu nechtělo přijít, je odeslán domů a na RTG mu je zabukován termín v pondělí dopoledne.

Dalším výrazným rozdílem je právě objednávání, které probíhá na vše, včetně RTG. Přestože to může vypadat, že to prodlužuje čekací doby, opak je pravdou. Vždy je nechána mezera na akutní pacienty, kteří zavolají, v systému zabukují a přijíždí okamžitě, případně se jede za nimi s pojízdným RTG.

Ráno je možnost v rámci pracovní doby, ale aby to neohrozilo chod oddělení, jít na snídani a v poledne je až na MR u objednávání vyhrazena doba mezi 12. a 13. hodinou na oběd. V případě akutních pacientů se však vyšetřují okamžitě.

Celkově je oddělení vystavěno v pomyslných soustředných kružnicích. Uprostřed je zázemí – denní místnost, kuchyňka, ovladovny, popisovny. Následují vyšetřovny a pak čekárny (modrá a červená pro lepší orientaci). Během minuty může radiologický asistent přejít mezi jakýmikoli ovladovnami či provést konzultaci s lékařem.

Radiologičtí asistenti mají větší pravomoci, než jsme zvyklí u nás. Když vyšetření provedou, u některých nálezů sami mohou vyšetření rozšířit bez konzultace s lékařem a když konzultují, sami navrhují, co se bude dále dít s vysvětlením, proč si to myslí. Lékař to potvrdí či vyvrátí s případným anatomickým a fyziologickým vysvětlením, proč by to mělo být jinak nebo proč souhlasí. I v případě protokolů při mrtvici (stroke) je povolán k CT radiolog a ihned konzultuje s přítomným odesílajícím lékařem další postup.

Oblečení je v nemocnici k dispozici ve velké šatně, kde si personál vybere každé ráno svůj „scrubs“. Nezáleží na barvě – není rozlišeno, zda je to lékař, asistent, sestra, … Každý si vybere dle nálady svou velikost a barvu, musí mít pouze své boty. Nejobvyklejší tu jsou tenisky. K dispozici jsou také bílé pláště kratší (místo mikiny) a delší (většinou je nosí lékaři na civilním oblečení). Protože se oblečení denně mění, mnoho personálu používá plastové kapsičky, které nasadí do kapsičky haleny, kde má permanentně psací potřeby atd. Na jmenovkách má personál pouze křestní jméno a funkci. Když přijde pacient, personál se mu podáním ruky představí. Zkontroluje rodné číslo (nemá stejný formát jako my, ale den-měsíc-rok) a vysvětlí mu, co ho bude čekat.

Na oddělení jsou kromě lékařů a radiologických asistentů místní asistentky. Ty plní funkci našich tzv. thp pracovnic a sanitářek. Objednávají pacienty, obvolávají je, obesílají, zároveň vozí a doprovází nemocniční pacienty či ty z urgentu zpět na oddělení a na ultrazvuku vše lékaři chystají.

Posledním zásadním rozdílem je dokumentace. Pacienti nenosí papírové žádanky, ale jsou pouze elektronicky v systému (opatření, aby si pacient nečetl, co napsal odesílající lékař, tzv. „negooglil“ a neděsil se předem kvůli špatnému porozumění, ale aby s lékařem hovořil). Radiologové pak zprávy nepíší, ale namlouvají do diktafonu (islanďané) a z něj to ten den přepisují speciální sekretářky. Lékař pak schválí, že přepis je správně a vyšetření je teprve ukončeno. Anglicky mluvící lékaři používají funkční rozpoznání hlasu, která diktování přepisuje v reálném čase, pak zprávu zkontrolují a opět uzavřou.

Naproti šatny s oblečením (další dva věšáky jsou ještě venku na chodbě s nejobvyklejším tmavě modrým oblečením a plášti) jsou asi 4 místnosti s šatnami jen pro ženy, muži to mají nějak na oddělení. Islanďané ale často nechávají klíče skřínek v zámku, přestože tam mají věci, protože je zde téměř nulová kriminalita. Na oddělení je ještě menší skříňka na osobní věci.

Jednou za 14 dní v úterý ráno se celé oddělení schází na poradu (pacienti se na tuto hodinu neobjednávají). Lékaři, rad. asistenti i thp řeší chod oddělení, stížnosti, problémy, návrhy na změny atd. Dvakrát ročně je takováto porada s vedením nemocnice, kdy navrhují vylepšení po informatické stránce, management, případně výsledky jednání s odbory. To, že mají oddělení mezi sebou komunikovat a hlavně, když se někdo ptá, odpovědi naslouchat, si připomínají – mají to heslovitě na schodech u kantýny a u šatny, takže minimálně 3x denně to každý vidí. Pro odlehčení i fotka vstupu do nemocnice, který dává najevo, jak moc na severu se nemocnice vyskytuje – upozornění pro sundání maček z bot a kartáčový čistič na sníh z bot.

RTG

Projekce se učí ze dvou zdrojů. Prvním a hlavním je anglicky psaná kniha Kennetha L. Bontragera, která se věnuje postupně základům snímkování a polohování pacienta. Dále je rozdělena na jednotlivé kapitoly dle logických částí těla – věnuje se topografické anatomii a projekcím. Co na nich má být obsaženo, fotografie polohování pacienta, nejčastější chyby, vše je přehledně. Kniha je velice obsáhlá. Druhým zdrojem je deníček velikosti A5, který si každý asistent nechává do praxe jako pomyslný tahák. Na levé straně je popsána projekce, respektive všechny projekce pro danou část těla. Zde si může asistent dopisovat poznámky dle praxe a zvyklostí pracoviště, které jsou ale v celé zemi velice podobné, když mají všichni stejnou školu. Jeden radiolog mi pak doporučil ještě webovou stránku Radiology Masterclass, která je spíše pro lékaře na popisy, ale i asistent si tam může najít podrobnosti k méně obvyklým projekcím.

Snímkovna i přístroj v ní včetně ovládacího softwaru jsou totožné s našimi. Na vyšetřovacím stole je permanentně položená tenká matrace, která umožňuje lepší polohování pacienta, ten si nestěžuje na tvrdost a studenost stolu. Na matraci se mění s každým pacientem látkové prostěradlo (a polohovací pomůcky se chystají pod něj), pokud je třeba si odložit do pasu, pacientům je nabídnuto nemocniční tričko. Jelikož si pacienti projekce platí, radiologický asistent může rozhodnout o změně bez konzultace s lékařem. Například pokud je napsán na žádance koleno a femur, udělá se pouze femur s delším kolenem. Když má asistent pocit prvotního nálezu, může doplnit sám další projekce. Naopak pokud je napsáno koleno v zátěži a pacient již TEP má, nedělá se. Dalším rozdílem je, že odesílající lékaři nepíšou na žádanku projekce jako takové, ale musí napsat důvod, proč RTG chtějí a oblast zájmu. Dle důvodu (trauma x bolest) dělá asistent standardizované projekce. Pokud nazná, že vyšetření by nic nepřineslo, může s radiologem konzultovat a změnit RTG za jiné radiologické diagnostické vyšetření s vyšší přínosností. U písmenek není standardizace, jaká stranovost se píše v leže a ve stoje. Naopak každá část musí mít svou žádanku (zvlášť páteř a zvlášť třeba koleno) včetně stranovosti (dvě žádanky). Není zde obvyklý předoperační snímek plic jako standard. Dutiny a většina lebky včetně nosních kůstek se nedělá na RTG, ale low-dose CT. Pacienti jsou většinou na RTG objednaní časově na den kontroly, takže lékař vidí čerstvý snímek (ne jak často u nás po kontrole jde pacient na RTG a na další kontrolu za 6 měsíců, kde se posuzuje ten starý snímek – samozřejmě jsou výjimky, které to dělají jinak).

Pacienti poslaní z emergency se berou přednostně – což není problém, když je v čekárně do jednoho pacienta vzhledem k objednávání. Rozdílem také je, že emergency je pro všechny pacienty tzv. z ulice, takže to neznamená přímo umírajícího pacienta, ale často to jsou pacienti, kteří u nás chodí na chirurgii (pád, bolest břicha – a to jen část, protože mnoho z nich jde prvně ke spádovému lékaři). Hlavní slovo tu má totiž family doctor (praktický lékař), který dává doporučení dále. Když dovezou z oddělení pacienta na posteli či vozíku, také se bere přednostně a nechávají se čekat ve vedlejší místnosti, kde stojí pojízdný RTG, kde čekají i po vyšetření na odvoz. Čekání trvá ale do minuty či dvou. Když se klasický RTG porouchá, fungují jen na pojízdném a pomáhají si na složitější projekce C-ramenem ve fluoroscopy lab.

Sály jsou zde 3 a asistent není přítomen u všech operací, kde je RTG potřeba. Mnoho operací si dělají lékaři sami s C-ramenem. A když asistent u operace je, je časté, že povolí rameno a lékař si ho polohuje sám včetně snímání šlapkou. Samotný přístroj už je nachystaný instrumentářkou (navezený, povlečený) a po operaci se zástěry nechávají včetně přístroje na sále, jsou před další operací vyčištěny.

Projekce, které jsem viděla (v pořadí, jak přicházely) – H pravá, V levá:

  • koleno (hné) – bez clony, ruce na prsou
    • hné međ álagí (koleno v zátěži) – pouze před operací na zavedení TEP stoj čelem k vertigrafu, zátěž na vyšetřovanou nohu, zapření o nasazené zábradlí ve vertigrafu, pokrčit do polosedu pro maximální zátěž
    • AP – na stole v leže na zádech stejně jako u nás
    • bočná – rotace na bok dle vyšetřované strany, pod nevyšetřovanou pokrčenou směrem k tělu kvádrový polštář, důraz na pravý úhel zad ke stolu, vyšetřovaná mírně pokrčit a rotace kolene ke stolu se podpoří jemným válečkem pod kotník
    • hnéskel (patella) – detektor se umístí do stojanu a přisune kolmo nad pacienta, pod pokrčená kolena se dá trojúhelníkový polštář a lampa skloní co nejvíce kraniálně tak, aby patella byla na snímku co nejvodorovněji (vzdálenost kolene od lampy se nemusí měřit, protože protokol je nastaven ten, že lampa sama dojede)
    • podezření na tekutinu – horizontální lateral a oboustranně šikmá pro případné trauma (patella je vidět téměř bočně na snímku)
  • kyčel (mjóđm) – se clonou
    • AP celé pánve (mjađmagrind) – stejně
    • AP Launstein – jako náš axial, pouze u pacientů bez traumatu, před operací (a tam se přidává do klína při AP značenka = kovová kulička, podle které se udává velikost hlavice náhrady), při vyklenutí vyšetřované nohy se podloží pro větší stabilitu polštářem
    • axial – trauma, případně po operaci, detektor se vloží do stojanu se clonou vedle vyšetřované nohy, nevyšetřovaná noha se pokrčí v pravém úhlu a podloží stojanem, lampa se vytočí mírně kraniálně z nevyšetřované strany a podle ní uzpůsobí úhel detektoru
  • plíce (lung) – modrá clona
    • AP ve stoje + vždy bočná – stejně
    • AP DE-PA – jako AP, ale pokud má pacient historii rakoviny či nad 60 let, dvě expozice v jednom snímání a 3 snímky – první je klasický, druhý více prokreslí žebra a potlačí plicní tkáň, třetí naopak bez kostí vykreslí tkáň (120 kV na 200 mA a 60 kV na 320 mA)
    • vleže na detektor – ten se dá do pytle
    • pneumotorax – AP DE-PA a další dva klasické snímky v nádechu a výdechu
  • ruka (hőnd) – AP, šikmá a bočná
  • zápěstí (úlnliđur) – AP, bočná s podložením trojúhelníkové klínku pod dlaní
  • noha (fótur) – bez clony
    • AP – vleže na zádech a noha podložena trojúhelníkovým klínem tak, aby nárt byl co nejvíce v rovině
    • šikmá – AP pozice s kolenem vkloněným mírně dovnitř
    • bočná – bez klínku položení chodidla na bok kolenem ven a špičkou vodorovně, ale dle místa bolesti možno zrotovat tak, aby položení nebylo přímo kolmé
    • v případě potřeby možno AP zaměnit za AP v zátěži – detektor se položí na zem, pacient postaví na něj a lampa skloní 10 ° kraniálně
  • adenoid – u dětí, jako C-páteř bočná vleže od brady po hrudník
  • loket
    • AP – ne rovně jako u nás, ale mírně stočené radiálně
    • AP na hlavičku radia
    • šikmá – ale bez našeho ohnutí a palce nahoru
    • bočná – zápěstí se opět podepře klínkem směrem vzhůru
  • C-páteř (hálshryggur) – AP + bočná; u bolesti oboustranná šikmá na foramina
  • L-páteř (lendhryggur) – vleže nebo ve stoje stejně (vleže nekrčí nohy v kolenou, pak ale zvlášť dosnímávají bočnou S-páteř); zde mě překvapilo, že si pacientka nemusí sundávat podprsenku – mírně ji vyhrne a když zasahuje do T-páteře a je to na snímku vidět, neřeší se to – primární oblastní zájmu je L-páteř
  • kotník (őkkli) – AP, bočná a drašnar hlezna (neznají tento název); u fraktury (brót) se přidává bočný calcaneus (upplyftur) s klínovitým podložením paty nahoru
  • bérec – stejně
  • pata – stejně bočná a axial (haell) – noha se přitahuje kraniálně a lampa sklání 35 °
  • lopatka (herđablađ)
    • AP – stoj zády k detektoru, lopatka kolmo k němu a ruka na vyšetřované straně v bok (nevyšetřovaná dále od detektoru)
    • šikmá – stoj čelem k detektoru a přitisknutí vyšetřovaného ramene, vyšetřovaná ruka se položí na nevyšetřované rameno
  • rameno (oxl viđbein AC) – bez klíčku a sterna, bez clony, cloní se vyloženě na ramenní kloub; zvláštní je, že trauma ramenního kloubu, respektive humeru, se tu primárně neoperuje, ale dává do speciální pevné dlahy a zkouší se nechávat zahojit samovolně
    • trauma
      • natočení zády k vertigrafu a oddálení vyšetřovaného ramene o asi 45 °(standardizováno velikostí jednoho podkladového polštáře)
      • stejná poloha, ale čelem k vertigrafu
  • bolest
    • natočení zády k vertigrafu, ramena tlačit dopředu, sklon lampy 20 °kaudálně, vyšetřovanou paži položit na nevyšetřované prso/rameno tak, aby vyšetřované rameno bylo asi 45 °od vertigrafu
    • stejná pozice, ale ruku dát podél těla a otevřít dlaní ven
    • stejná pozice, vyšetřovanou ruku v pravém úhlu u ramene a v lokti (může se přidržet stojanu) dlaní dopředu, sklon lampy 10 °kraniálně
  • klíček (viđbein) – z 1 m, stejně jako u nás 20 °kraniálně a pak stejně, ale 20 °kaudálně sklon lampy
  • urotrakt (đvagfalrayfirlit) – na RTG výjimečně, převážně se vyšetřuje na low-dose CT, kde se již hledají konkrétní kamínky
    • snímání jako na dlouhou páteř v leže na zádech od bránice po symfýzu
    • samostatně močový měchýř – navíc lampa skloněna 15 °kaudálně a krytí gonád
  • femur (laerleggur) – stejně
  • břicho (kviđarhol) – dle problémů vleže/ve stoje jako u nás, ale vždy to je jeden snímek pokračovací od bránice po symfýzu
  • SI skloubení (sacroiliaca liđir) – podložení jako na judetovy projekce pánve a samostatně se fotí levá i pravá strana

Tím, že do nemocnice chodí i děti, pro mě bylo velkou zkušeností toto vidět. Když jsme dělali patu, vyděšeně jsem myslela, že je rozdrcená, ale to byly jen vidět růstové linie.

Poslední částí RTG pracoviště je tzv. fluoroscopy lab, kde se dělají kontroly či aplikace látek pod skiaskopickou kontrolou. Nejčastěji je to aplikace analgetik do páteřního kanálu. Na tuto problematiku se na celém Islandu specializují dva lékaři, jeden je v Akureyri. Objíždí sever ostrova, kontroluje vytipované pacienty a zve je pak do nemocnice na aplikaci. Ta probíhá dle problémů, ale nejčastěji 2x ročně a pacientova operace se tím oddálí o několik let. Někdy může aplikovat i do kyčelního kloubu nebo přímo páteřních obratlů. Dalším vyšetřením, které jsem viděla, byla skiaskopická kontrola polykacího aktu, zda miminko nemá v okolí jícnu nějaké fistuly.

CT

Když se v systému objeví od lékaře žádanka na CT, asistentka (sekretářka) pacientovi zavolá s konkrétním termínem a instrukcemi, které se nějak výrazně před vyšetřením nekontrolují (pacient nepodepisuje žádný informovaný souhlas): 1 hodinu před vyšetřením by pacient neměl jíst a naopak vypít 1 litr tekutin, vysadit léky na diabetes atd., při alergii dostane od odesílajícího lékaře přípravnou medikaci a ARO přítomno není. V případě potřeby je v poličce epipen a protokol na zavolání emergency týmu, který sídlí téměř naproti. Po dokončení vyšetření mohou místní pacienti odcházet a ti z větší dálky chvíli vyčkají, obě skupiny jsou instruovány, v jakém případě mají vyhledat lékařskou pomoc (alergie na kontrastní látku). Při podání kontrastní látky se kontroluje hodnota kreatininu, která může být stará až 6 měsíců. Dále je nutno znát věk, výšku a váhu – pokud je kreatinin do 100, látka se podá, pokud nad 100, množství se kontroluje výpočtovým algoritmem, kde se právě věk, výška a váha zohledňují (a aktuální hodnota kreatininu). Čekací doba je nejvýše den, jeden den v týdnu může být vyhrazen na specializované vyšetření, ale CT se bere jako téměř akutní vyšetření a objednací list na další den bývá 24 hodin před obvykle poloprázdný. Na vyšetřovacím lůžku je opět látkové prostěradlo a deka na přikrytí pacienta. Spojovací hadička od pumpy do flexily se pro každého pacienta mění, kontrast v pumpě může být maximálně 12 hodin. Kontrast je jeden (tuším Omnipaque 350) a flexily zavádí radiologičtí asistenti. Software ke mírně odlišný – rekonstrukce se mi osobně lépe natáčely a kontrolovaly než u nás, nejzřetelnější to pro mě bylo u rekonstrukcí mozku.

Vyšetření (opět v pořadí, jak jsem je viděla):

  • ledvinné kameny (nýru og nýrnahettur) – jak jsem zmiňovala u RTG projekcí, toto vyšetření je běžnější na low-dose CT, bez kontrastu, od bránice po kyčle
  • plíce (lungu) – HRCT bez kontrastu, klasické s kontrastem, pacienti s historií rakoviny mají i druhou fázi, kde je navíc k plicím břicho
  • mozek (heili) – hlava se vypodloží ještě menším druhým podkladem tak, aby pacient měl bradu co nejvíce v předklonu a minimalizovalo se ionizační záření do oční čočky, axiál se natáčí dle carpus calosum
  • hrudník a břicho (brjósthol + kviđarhol) – kontrastní látka do tekutiny se nepodává už 10 let na základě světových studií, pacient pije sám doma čirou tekutinu a je mu aplikována do žíly dle protokolu
  • C-páteř (hálshryggur) – od kořene nosu (rozsah jako RTG)
  • orbity (augntóft), dutiny, zuby pro zubaře (tennur), mandibula (kjálkaliđir) – na RTG se vůbec nedělá, low-dose CT
  • myelom protokol – je velmi podobný celotělovému CT, nejnovější protokol, který teprve testují (spolupracují s Reykjavíkem a studují, zda je nejlepší myelom posuzovat jen z krve, CT RTG či jak to zkombinovat)
  • CT koronárních tepen – zde je před vyšetřením hodinová příprava v čekárně, kde se podávají léky dle výšky tepu tak, aby byl pravidelný a ideálně do 60 za minutu; pacient je vyšetřován s EKG (pomůcka pro lepení elektrod – vlevo dole je z pohledu asistenta černá jako láva, nad ní červený oheň, vpravo svítí žluté slunce na zelenou louku); pokud je vidět přílišná kalcifikace tepen (software detekuje a počítá přesně, ale orientují se i pohledem), konzultuje se s lékařem podání kontrastu, případně se volá kardiolog
  • aplikace analgetika do piriformis – toto vyšetření bylo velice neobvyklé, pro radiologa to byl třetí pacient v životě, z čehož dva předchozí byli v Kanadě, kde se to na stáži naučil (a biopsie nebo aplikace dělají většinou pod ultrazvukem); pacientka už byla vyšetřena na MR a bylo rozhodnuto po konzultaci s ošetřujícím lékařem aplikovat do svalu, odkud jde větší bolest, speciální látku, která by měla podle úlevy poukázat na to, zda pacientce uleví aplikování steroidů. Už tak brala speciální léky na bolest bez účinku. Radiolog pacientku poučil, vysvětlil, co z toho ne/získají, jaké jsou jiné možnosti, dal jí přečíst a prošel s ní možné komplikace, nakonec se shodli na malé aplikaci i steroidu s látkou a podepsala něco jako informovaný souhlas. Prvně se provedl topogram, lékař si vybral řez, který se mu líbí, na ten se najelo se stolem a lékař a radiologický asistent si vzali vesty a po zbytek vyšetření byli uvnitř CT, druhá asistentka za konzolí. Pustil se laser a po opíchnutí umrtvením začal radiolog píchat jehlu a kontrolovat rtg (řez aktuální a jeden před a za), jak je sklonem a hloubkou. Bylo to velice precizní a zajímavé. Pacientce se pak od bolesti skutečně velmi ulevilo, ale pořád to neřeší, proč přesně je má. Aspoň si jsou jistí, jak jí ulevit…

Přibližně dva dny v týdnu se pacienti objednávají až od 10. hodiny a od 8 do 10 hodin hlavní CT radiologická asistentka a její kolegyně upravují protokoly dle poznámek z týdne, co se jim nezdálo, s čím přišel lékař, že se dozvěděl od některého ze zahraničních kolegů, že by mohli vyzkoušet. Také protokoly sepisují do PDF formátu tak, aby v budoucnu při otevření žádanky se sepsaný protokol otevřel na druhém monitoru a asistent mohl kontrolovat u méně obvyklých vyšetření, že je má nastavena správně bez listování. Tyto protokoly konzultují s dalšími dvěma nemocnicemi, pro které radiologové popisují vyšetření, aby byla provedena stejně. Jedna z těchto nemocnic přebírá protokoly ze Švédska, takže to prochází a aktualizují či zavrhují, jak se jim protokol osvědčuje.

Když při vyšetření asistent vidí něco neobvyklého, nechává pacienta na stole, volá lékaře a ten může dopsat další žádanku na sebe a udělá se další vyšetření – jednou jsme tak náhodně objevili místo ledvinových kamenů tumor a ihned se udělal onkologický staging (plíce a břicho), pacient se odvedl na emergency a začal se konzultovat další postup léčby (vše ještě v ten den!).

MR

Ovladovna MR a CT je v jedné místnosti spolu s jednou asistentkou-sekretářkou, která na tato dvě vyšetření objednává (takže když je na žádance něco netradičního, rovnou se zeptá). I zde je hlavní asistentka, která sama neustále vylepšuje, zkouší a upravuje protokoly podle své zkušenosti, podle konferencí, podle lékařů. Základní učebnicí pro základy a pochopení MR je MRI made easy.

Akutní pacienti se dělají nejpozději do druhého dne, ale jinak je čekací doba 4-5 týdnů a MR jeden i přes polední pauzu do odpoledne. Obecně je MR poměrně populární a pacienti si o ni sami říkají, v zemi je asi 6 přístrojů. Prý by se těžko hledal Islanďan, který by neabsolvoval MR za svůj život alespoň jednou. V softwaru je s poslední aktualizací tzv. dot systém – mozek, koleno a páteř vyměří dle anatomie sám, asistent jen zkontroluje, že to sedí. Objednání na MR probíhá telefonicky a následně zasláním pozvánky poštou s dotazníčkem, na který jsme zvyklí u nás (těhotenství, kovy v těle atd.) a který pacient sám doma vyplní a přinese. Asistent ho podepíše, sekretářka naskenuje v žádance a zlikviduje. MR v nemocnici má sílu 1T.

Vyšetření (opět v pořadí, jak jsem je viděla):

  • koleno (hné) – v 1 řezu je vidět pohyb = artérie, bílé tečky bývají u kuřáků a naopak velmi mladých lidí kvůli rychlému metabolismu; speciální přídatné protokoly pro tumor, krvácení, …
  • kotník (őkli) – bez měkké tkáně plosky, srovnání dle hlezenního kloubu a ne podle femuru
  • mozek (heili) – srovnání dle carpus calosum, další protokoly pro epilepsii, Parkinsonovu chorobu, hydrocefalus, rakovinu, …
    • bílé tečky mohou být u starších pacientů, pokud jsou nahodile a ne v celcích nebo okolo corpus calosum
    • angiografie (slagaeđdar) – bez kontrastní látky
    • trochlearní nerv – může způsobovat problémy, v oblasti tzv. Mikimause (terminus technicus v odborné literatuře)
    • trigeminus – nastaví se užší řezy od orbity po bradu po klasickém protokolu mozku (v oblasti uší Mikimause)
    • problém se středním uchem (innra eyra klettbein) – pokud jsou vidět oba nervy a nejsou utlačeny tumorem, kontrast se nepodává, v opačném případě ano
    • s míchou na roztroušenou sklerózu (maenurannsókn) – po podání kontrastu ještě sekvence, kterou kontrast neovlivňuje a až pak, 2 minuty po podání, sekvence zohledňující kontrast rozlišující aktivitu RS center
    • funkční vyšetření se zde nedělají – když někdo potřebuje odborníka, musí do ciziny za Islandským lékařem (část studia musí absolvovat v zahraničí a ne vždy se jim chce vracet, ale drží si kontakty a aspoň takto to zemi „splácí“)
  • L-páteř – centrace pod lokty, ruce složené na hrudi, jedna sekvence přiřadí popis obratlů pro snadnější popis pro radiology a asistent to musí zkontrolovat
  • noha – screening od kotníku k chodidlu
  • C-páteř – speciální přídatný protokol pro trauma (C2 – C7/T1), centrace ke krku v hlavové cívce
  • T-páteř (brjosthryggur) – centrace v úrovni claviculy
  • celá páteř (allur hryggur)
  • brachial plexus – část protokolu oboustranně a část protokolu jen na bolestivé straně
  • rameno (axlarliđur) – axial se rovná dle humeru, lopatky a AC skloubení
  • zápěstí s rukou (úlnliđur) – nevhodné při podezření na problémy s karpálními tunely (spíše vyloučí, že se nejedná o něco jiného, co vypadá podobně)
    • rovná se dle ulny, radia a tloušťky dlaně
    • někdy jako další krok po RTG při podezření na trauma scaphoidea, které nelze rozpoznat na snímku
  • břicho – pankreas s kontrastem pro došetření po CT, monitoring dechu a načítání sekvencí jen v určitých dýchacích fázích
  • loket (olnbogi) – snaha dlaní nahoru kvůli coronáru
  • MRCP (průtok žlučovými cestami) – vrchní část břicha od jater a pankreasu, aplikace Buscopanu intramusculárně, zaměření na játra pro snímání sekvencí ve stejné fázi dechu; získaný 3D snímek se ořeže tak, aby byly vidět pouze žlučovody
  • ledviny (nýru)
  • flebografie DK

Ultrazvuk

Pacienty lékaři chystá ta asistentka, co dělá v jednom práci naší thp-sekretářky-sanitářky-sestry. Na vyšetřovací stůl se vždy dává prostěradlo, když se pacient položí, přikryje se přeloženým dalším prostěradlem, aby mu nebylo chladno a zároveň se necítil nepříjemně. Když se vyšetřuje břicho, za stažené kalhoty mu dají takový menší ručníček a ještě menší se dává po vyšetření na utření od gelu. Lékař si tím otře i sondy a asistentka je pak odezinfikuje speciálními jednorázovými ubrousky. Roztřídí prádlo a nachystá dalšího pacienta. Když třeba bylo rameno (podezření na roztržení svalů), pacientka dostala anděla, aby mohla být zahalená a přitom rameno dobře dostupné, stejně tak u vyšetření prsu. Tam dokonce doktor poslal svou ženskou kolegyni. Také se vždy ptal na začátku, jestli nevadí, že budu u vyšetření přítomna jako studentka (a to je univerzitní nemocnice).

Lékař mi vše vysvětloval. Proč jakou sondu, jak má předprogramované některé části těla a nemusí měnit parametry, co tam vidí, proč pacient zadržuje dech či se otáčí. Jeden pacient byl na JIP a to jsme sbalili ultrazvuk a jeli za ním. Tady je jen jedna JIP (moc nechápou, že u nás má každé oddělení svou JIP) a pacienti tam jsou na tom opravdu hodně, hodně vážně. Také mě překvapila další věc. Během ultrazvuku přišel lékař, který poslal žádanku a ptal se, jak to vypadá a řešili spolu, jaké další vyšetření a zda by mělo cenu a přínosnost, co si o diagnóze myslí radiolog na základě podkladů od ošetřujícího lékaře.

Mammografie

Žena je uvedena do šatny, kde má svou zatahovací kabinku a dostane růžovou sukýnku, kterou si obleče na vrchní část těla. Ráno si sedne lékařka-radioložka, která má celou tuto “brest clinic” na starosti, s rad. asistentkami si napíšou k objednaným pacientkám, co asi bude za vyšetření. Zda začít ultrazvukem a pak mammo, či opačně, zda bude pravděpodobná biopsie, co je oblast zájmu, zda mammo s kontrastem či je to jen běžná screeningová kontrola. Screening tu je mezi 40 – 70 lety ob dva roky, je-li vše v pořádku, a ten probíhá v jiný den a ženy jsou na běžícím páse. Tento den se ale věnuje dovyšetření abnormalit ze screeningu. Zároveň jsou ale ženy screeningovány na rakovinu děložního čípku, a když do té skupiny spadají (nějaká historie, něco se nezdá, od 12 let je očkování), spojuje se to v jeden den s mammem. Gynekologické vyšetření totiž probíhá v té místnosti, kde je ultrazvuk a dělá se i biopsie v tomto úseku. Takže 3 místnosti, kde je vše. Mammografy jsou na ostrově 3 – jeden v Reykjavíku, jeden v Akureyri a jeden pojízdný po ostrově.

Často lékařka začínala ultrazvukem, pak bylo mammo a zběžně se podívala na snímek a rozhodla, zda je pacientka hotová nebo se jí něco nezdá. Když už přišla pacientka s nějakým podezřením, šla prvně na mammo (pokud nebylo i s kontrastem), pak byl ultrazvuk. U něj (když je tam podezření) je rad. asistentka, aby byla po ruce, když se lékařka rozhodne odebrat vzorky. Ty jsou dvojí – buď jen jehlou, to je drobné (z drobných útvarů), posílá se do laboratoře do Reykjavíku, ale je to bez umrtvení a komplikací. Nebo klasická biopsie bioptickým dělem, kde už se podepisuje informovaný souhlas, umrtvuje, snaží se věci držet v jakési sterilitě. Na ultrazvuk je navlečený speciální sterilní pytel a doktorka používá jednorázové sterilní gely. Tyto histologie si dělají v Akureyri sami v laboratoři.

Jedna pacientka tam byla objednaná, protože den předtím na CT hrudníku kontrast nasytil i axiální uzlinu. Snaží se tu neztrácet čas. Lékařka tady je ale odbornicí jedinou na celém Islandu. Prý odjela na rok do Kanady, aby se mohla na toto specializovat a je opravdu odbornicí.

Shrnutí financí

výdaje – účel částka v přepočtu
letenky a doprava na letiště necelých 16 000 Kč
potraviny (pečivo, výjimečně ovoce a zelenina či sladkost – s sebou jsem měla spoustu dehydrovaných jídel z ČR na základní snídaně a večeře) 2 500 Kč
obědy v nemocnici 2 000 Kč
výlety, kultura, sport 7 000 Kč
autobus do Reykjavíku a hostel při cestě zpět 3 300 Kč
   
příjem – avizované stipendium freemover 16 000 Kč

Celkem tedy odhaduji vlastní spoluúčast na 15 000 Kč (nezapočítávám cenu upomínkových předmětů). Bydlení mi poskytla nemocnice zadarmo, alma mater zase cestovní pojištění.

Závěr

Na závěr studijního pobytu mi vedoucí potvrdila potvrzení o absolvování stáže. To jsem po příjezdu zanesla na zahraniční studijní a po podpisu na naší univerzitě mi na základě toho bude uznán předmět zahraniční stáže s kredity v IS.

Studijní pobyt byl velkou zkušeností, kterou mohu vřele doporučit. Je dobré porovnat si, jak to funguje u nás a jak jinde. Ptát se proč. Procvičila jsem se v jazyku, a také se musela spoléhat na sebe a sama vyřešit spoustu problémů. Naší alma mater jsem ostudu neudělala, protože vedoucí navrhuje další spolupráci a ráda uvidí mé další spolužáky, studenty radiologického asistenta z nižších ročníků, u ní na praxi.

1 komentář u „Stáž RA v Akureyri Hospital, Island 1/2019

  1. Pingback: Zazvonil zvonec, radiologie je konec | Berry

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna.

Antispam: * Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.